Retinoblastom

Als Retinoblastom wird ein Tumor der Netzhaut des Auges bezeichnet. Es ist ein maligner, also bösartiger Tumor, der vor allem im Kindesalter auftritt. (Retina = Netzhaut)

Ursachen

• Genmutationen
• erblich vs. spontan

Anzeichen

1. Weiße Pupille (fehlende Rötung bei Fotografien)
2. Schielen
3. Sehverlust bis zur Erblindung

Diagnostik

• (Familien)Anamese
• Funduskopie
• Magnetresonanztomografie
• Ultraschall
• Computertomografie
• Molekulargenetische Beratung

Behandlung

• Abhängig vom Größe, Lage, Ausmaß
• Individueller Therapieplan
• Lasern
• Brachytherapie
• Chemotherapie (lokal, systemisch)
• Augenentfernung

Ein Retinoblastom ist ein bösartiger (maligner) Tumor. (Das bedeutet, der Tumor wächst unkontrolliert und kann sich ausbreiten)

Die Erkrankung muss daher sehr ernst genommen werden und ist dringend behandlungsbedürftig.

Wenn dieser Tumor nicht behandelt wird, liegt die Mortalität, also Sterberate, bei 99 %.

Dank der Therapien und bei früher Diagnose reduziert sich die Sterblichkeit auf 5 %.  

Da oftmals Kleinkinder betroffen sind und der Tumor an sich auch eher keine Schmerzen verursacht (zumindest nicht in Anfangsstadien) ist es schwierig zu wissen, wann man zum Arzt muss.

Sollten bei Kinderfotos auffallen, dass ein oder gar beide Augen keinen Rotreflex zeigen oder man das Gefühl hat, dass das Kind nicht richtig gucken kann, das Kind verändert wirkt oder plötzlich anfängt zu schielen, sollte man dringend einen Kinderarzt aufsuchen.

Man kann die Retinoblastome einteilen in:

1. Hereditäres/familiäres Retinoblastom
2. Sporadisches Retinoblastom

Um diese Einteilung zu verstehen, muss man die genetischen Aspekte betrachten.
Da Retinoblastome teils genetisch bedingte Tumore sind, ist der Mutationsursprung, der zu einer Veränderung in einem Gen führt, das relevante Unterscheidungsmerkmal. 

Damit ein Retinoblastom entstehen kann, müssen immer zwei Mutationen in beiden Allelen eines bestimmten Gens, dem sogenannten „Retinoblastom-Gen“ (RB1) vorhanden sein.
Allele beschreiben die unterschiedliche Ausprägung eines Merkmals an einem bestimmten Genort.

Es kommt durch Deletion (also „Löschen“) oder anderen Mutationen zu einer Inaktivierung, also einem „Ausschalten“, des Gens.

Normalerweise funktioniert das Retinoblastom-Gen als sogenanntes „Tumorsuppressorgen“.
Diese Gene dienen als Wächter unserer DNA und sorgen dafür, dass sich geschädigte Zellen nicht weiterentwickeln und unkontrolliert teilen können.
Sie sortieren quasi die „kaputten Zellen“ aus und leiten Mechanismen ein, damit diese „zerstört“ werden.

Diese unkontrollierte Teilung, die normalerweise verhindert wird, trägt aber zur Entstehung von Tumoren bei.

Wenn also das „Wächtergen“ seine Aufgabe des „Aussortierens“ nicht mehr übernehmen kann, kommt es zu einem unkontrollierten Wachstum von geschädigten Zellen und der Krebs entsteht.

Nun kann man den Mutationsursprung einteilen:

1. Hereditäres/familiäres Retinoblastom
Das familiäre Retinoblastom liegt in ca. 10 - 15 % der Fälle vor.
Es heißt so, da eine erste Mutation über die Keimbahn vererbt, also von den Eltern an das Kind weitergegeben wird.
Diese Keimbahnmutation, die an alle Zellen der Retina (Netzhaut) weitergegeben wird und auch vererbt werden kann, ist der sogenannte „first hit“.
Sie geht mit einem erhöhten Entartungsrisiko aller retinaler Zellen (den Zellen der Netzhaut) einher.
Die 2. Mutation, also der „second hit“, tritt auch hier spontan, also zufällig auf.
Oftmals treten die familiären Retinoblastome an mehreren Stellen der Netzhaut oder beidseitig, also multilokulär, auf.
Die Mutation wird autosomal-dominant vererbt, allerdings mit unvollständiger Penetranz. Das bedeutet, dass zwar jeder Nachkomme die Mutation in sich trägt, sie aber nicht automatisch bei jedem zu einem Ausbruch der Erkrankung führt.  

2. Sporadisches Retinoblastom
Das sporadische Retinoblastom tritt in ca. 90 - 95 % der Fälle auf.
Hier werden beide Allele durch eine spontane Mutation inaktiviert.
Die Mutation findet in einer somatischen Zelle statt, das sind Körperzellen, aus denen keine Zellen entstehen können, die an die Nachfahren vererbt werden können (das sind sogenannte Geschlechtszellen).
Der Tumor befindet sich häufig nur an einer Stelle.
Nur 35 % der Patienten weisen hier einen beidseitigen Befall auf.   

Weiterhin kann man das Retinoblastom nach Ausbreitung einteilen:

• Intraokuläres Retinoblastom, also der Tumor ist auf das Auge beschränkt und befindet sich innerhalb des Auges.
• Extraokuläres Retinoblastom – der Tumor ist nicht auf das Auge beschränkt, sondern wächst darüber hinaus, hier kann man weiterhin unterscheiden:
  • orbitales Retinoblastom – der Tumor befindet sich in der Augenhöhle (Orbita)
  • metastasiertes Retinoblastom – Tumorausbreitung über Augenhöhle (Orbita) hinaus (Metastasen sind vorhanden, der Tumor hat „gestreut“)

• Katarakt (grauer Star) – Unter einem Katarakt versteht man eine Linsentrübung, die zur Erblindung führen kann.
  Es gibt verschiedene Ursachen für die Trübung. Neben Infektionen in der Schwangerschaft (z. B. Rötelninfektion), kann diese angeboren oder im Rahmen von Stoffwechselerkrankungen (z. B. der Galaktosämie) auftreten.
  Ein gemeinsames Merkmal ist die Leukokorie, also das weißliche Aufleuchten der Pupille.
  Ein weiteres Symptom ist die verminderte Sehfähigkeit.
  Diagnostisch wird eine Spaltlampenuntersuchung durchgeführt.
  Hiermit lässt sich die Linse beurteilen. Je nach Ursache stehen verschiedene Therapien zur Verfügung. So kann die Linse ersetzt werden, vor allem bei angeborenen Formen oder mittels spezieller Diät und Medikamenten bei einigen Stoffwechselerkrankungen das Augenlicht erhalten werden. 
• Amotio retinae (Netzhautablösung) – Unter einer Amotio retinae versteht man eine Netzhautablösung.
  Dabei lösen sich Teile der Netzhaut von der Aderhaut (der blutversorgenden Haut unter der Netzhaut). Es kommt zu einem plötzlichen Sehverlust bzw. Einschränkungen des Sehens.
  Die Erkrankung ist eher selten, vor allem bei Kindern. Sie kann im Rahmen von Verletzungen (z. B. Sturz oder Schlag aufs Auge) oder durch starke Kurzsichtigkeit ausgelöst werden.
  Eine Untersuchung des Auges mittels Funduskopie gibt Aufschluss.
  Je nach Ausmaß des Defekts kann die betroffene Stelle gelasert werden, damit sich die Netzhaut nicht weiter ablöst und man das Augenlicht erhalten kann. 
• Morbus Coats – Der Morbus Coats ist eine sehr seltene, angeborene Erkrankung.
  Hierbei kommt es zu einer Erweiterung der Netzhautgefäße. Es kommt dadurch zur Netzhautablösung oder Flüssigkeitsansammlungen.
  Oftmals sind Jungen bzw. das männliche Geschlecht betroffen und es ist nur ein Auge befallen. Die Kinder werden in der Regel zwischen dem 6. und dem 16. Lebensjahr symptomatisch, es gibt aber auch Formen, die nicht vor dem 30. Lebensjahr auftreten.
  Die Betroffenen sind also in der Regel etwas älter, als die Retinoblastompatienten.
  Gemeinsames Symptom ist auch hier die Leukokorie, das weißliche Verfärben der Pupille.
  Weiterhin kann das Sehen wie durch ein Milchglas empfunden werden, der Augeninnendruck erhöht sein und die Linse sich trüben.
  Mittels Funduskopie lässt sich der Augenhintergrund beurteilen. Die Gefäße können mittels Laser oder Kälte behandelt werden.
  In 50 % der Fälle lässt sich so eine Erblindung verhindern. 
• Astrozytom – Astrozytome sind eine Art von Tumoren, die von bestimmten Nervenzellen (Astrozyten, Stützgewebe) im Gehirn ausgehen.
  Betroffen können Kinder, aber auch Erwachsene jeglichen Alters sein.
  Durch verschiedene Mutationen können diese entstehen und sich an den verschiedensten Stellen des Gehirns manifestieren.
  Je nach Lokalisation können sie zu einem Sehverlust führen, sodass diese Art von Tumorerkrankung auch bedacht werden muss.
  Eine Leukokorie ist eher nicht typisch für ein Astrozytom. Mittels CT und MRT lässt sich die Diagnose stellen. Je nach Lokalisation und Größe kommen Chemotherapie, Bestrahlung und eine Operation in Frage.
• Persistierender hyperplastischer Glaskörper (PHPV) – Der PHPV ist eine angeborene Fehlbildung des Auges.
  Dadurch, dass Gewebe bestehen bleiben, die eigentlich nur während der Entwicklung im Mutterleib vorhanden sind, kommt es zu Veränderungen der Linse.
  Im Bereich der Linse kommen nun Knorpel- und Fettgewebe vor, die dort eigentlich nicht hingehören. Es kommt zu Leukokorie und Sehverlust.
  Weiterhin kann es zu einer Abflussstörung des Kammerwassers und einem kleinen, hervorstehendem Auge kommen.
  Nachdem eine ausführliche Anamnese gemacht wurde, dient die Ultraschalluntersuchung der Diagnosesicherung. Es gibt aktuell keine Therapie, die den Sehverlust wieder rückgängig machen kann. Die Prognose ist eher schlecht. Das Auge kann aber in der Regel erhalten werden (kosmetisches Ergebnis).

Bei einer Retinoblastomerkranung kann es zu verschiedenen Komplikationen kommen.

• Ausbreiten des Tumors – Der Tumor kann sich ausbreiten und weitere Organe und Strukturen befallen.
• Sehverlust – Es kann zu einem Verlust des Augenlichtes kommen und wenn beide Augen betroffen sind, auch zu einer vollständigen Erblindung.
• Weitere Tumorarten – Das Risiko, andere Krebsarten wie Sarkome zu entwickeln, ist erhöht. Die Betroffenen benötigen eine regelmäßige Nachkontrolle.
• Psychische Belastung – Natürlich ist eine Krebserkrankung eines Kindes ein sehr einschneidendes Erlebnis, das sowohl das Kind als auch sämtliche Familienstrukturen ändert.
  Die psychische Belastung ist enorm. Im schlimmsten Fall kann es bei ausbleibender Therapie oder einem Therapieversagen zum Tod des Betroffenen kommen.
• Nebenwirkungen der Therapie – Während der Therapie und im Verlauf können Schmerzen auftreten und verschiedene Nebenwirkungen der Therapien (z. B. Übelkeit, Haarverlust, erhöhte Infektanfälligkeit).

Die Dauer richtet sich nach dem Therapiekonzept und ist abhängig von:

• individuellen Faktoren
• Faktoren auf den Tumor bezogen (Rezidiv? Metastasen?)
• Therapieverlauf

Man kann die Retinoblastome in verschiedene Stadien einteilen - bzw. es exisiteren verschiedene Klassifikationen, anhand derer der Tumor eingeteilt werden kann.

Die Einteilung gestaltet sich als etwas kompliziert, sodass hier vereinfacht der Tumor anhand der Größe, dem Lymphknotenstatus und dem Vorhandensein von Metastasen eingeteilt wird.
Die Klassifikationen werden regelmäßig erneuert und dem aktuellen Forschungsstandort angepasst. 

Entscheidend für sämtliche Klassifikationen sind die Größe des Tumors und ob er auf das Auge begrenzt ist oder nicht.
Dies hat auch Auswirkungen auf die Behandlungsentscheidung. 

1. TNM-Klassifikation der Retinoblastome
Die TNM-Klassifikation beinhaltet:

• T – Tumorausbreitung
• N – Lymphknotenstatus 
• M – Metastasen
• H – für Retinoblastome spezifisch: H – „Vererbungskomponente“ → RB1 Gen Status

2. Classification system of intraocular Retinoblastoma
Eine weitere Einteilungsmöglichkeit bietet das „Classification system of intraocular Retinoblastoma“:
Hierbei werden 2 Klassifikationssysteme inbegriffen und in verschiedene Risikogruppen eingeteilt.

• Alter – Von Retinoblastomen sind in der Regel junge Kinder in der Regel vor dem 3. Lebensjahr betroffen.
  In seltenen Fällen kann dieser Krebs auch erst im Jugendalter auftreten.
• Häufigkeit – Es ist der am häufigsten vorkommende Augentumor bei Kindern. Mit etwa 2 % aller Krebserkrankungen bei Kindern ist es aber eher selten.
  Ca. 60 Kinder erkranken jährlich in Deutschland an einem Retinoblastom.
• Geschlecht – Jungs und Mädchen sind in etwa gleich häufig betroffen.

Häufigkeit~ 1 / 20.000

Alter< 3 Jahre

Geschlecht~ 1 : 1